医疗机构及医务人10种违规行为要被罚!最新国家级“飞检”办法来了!

2023年3月19日 by 没有评论

原标题:医疗机构及医务人10种违规行为要被罚!最新国家级“飞检”办法来了!

提醒各医疗机构及医务人员!检查无针对性、重复开药治疗、轻症入院、病历/护理/手术记录不完善、诊断与检查/用药/护理不符等行为违规!都将被罚!

近日,国家医保局发布2022年医疗保障事业发展统计快报,2022年,全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家,处理违法违规机构39.8万家,共追回医保资金188.4亿元。

此前一周,《医保基金监督蓝皮书(2022)》发布。国家医保局基金监管司副司长顾荣在发布会上披露,2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

值得关注的是,近一半被检查的定点医药机构被处理并非首次披露。国家医保局副局长施子海曾在发布会上表示,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

这一情况在2022年尤为明显。随着医保监管的深入推进,基层医疗机构存在的医保违法违规行为被“重点关注”。如北京一社区卫生服务站以虚开药品等方式骗取国家医保资金3000余万元,时间跨度长达7年,法定代表人被判处无期徒刑。

2023年,“强化医保监管”依旧是全国医疗保障系统的重点工作。官方透露,今年将持续加大飞行检查力度,飞检辖区面积将达到全覆盖。

为进一步统一和规范飞行检查机制,优化飞行检查工作程序,依法加强医疗保障基金监管。昨日(3月14日)晚,国家医疗保障局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》),将于2023年5月1日施行。

对于医保部门来说,飞检是基金监管的一个手段,一个“利器”,但是对医疗机构来说,一是主动规避风险、学习整改的契机,二是以欺诈骗保为营生的少数,是坚决打击的对象。

医保飞检到底检查什么?为了让大家更好迎检、主动规范医保管理,官方曾盘点违规情况主要集中在以下几个问题:

如RH、ABO血型;C反应蛋白、超敏C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合、彩超、大便、潜血等作为常规检查;

主要诊断与首页上传不一致,如患者S,主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重,在分值库中为38分,病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,在分值库中为58分;

如患者H,手指扭伤和劳损住院4天;患者G,诊断为其它的疾病,未有对应治疗;

如中药封包治疗,医院实际采用的是电子治疗仪和械字号电极片,整个项目实施过程中没有进行任何药物治疗,而此项目内涵为辨证调配药物,局部清洁后,用中药均匀涂擦患处,然后用包膜包裹患处;

如运动疗法与截瘫肢体综合训练重复收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)》,截瘫肢体综合训练的项目内涵为通过徒手的方式,对患者躯干及双侧下肢进行关节活动度训练,调整异常肌张力训练,提高患者残存肌力训练,转移动作训练,平衡功能训练,步行能力训练,日常生活动作能力综合训练;

如住院病人使用血栓通注射液,盐酸川芎嗪注射液、奥美拉唑注射液复方血栓通胶囊;

如患者L,出院已一周,病历记录等相关信息仍没有完善形成完整病历;肠镜下手术无手术记录;

如患者M,使用奥美拉唑注射液,但病程未见胃部相关病情。患者Z,病历中未有伤口相关记录,但进行了“小换药”。

骨伤科手术病人人均收取中流量给氧。收取“Ⅱ级护理”费用,但未能按“Ⅱ级护理”要求进行护理,病历记录中有数日无当天的护理记录;

①医用耗材“远红外肠胃贴”套用“穴位贴敷治疗”服务项目收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版),穴位贴敷治疗的项目内涵为选择适宜的药物,并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制,选择贴敷方法,将制备好的药物贴敷于穴位,贴敷一定的时间,密切观察贴敷后皮肤的变化;

②普通电针,根据《韶关市基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》应按“每对穴位”为单位收费,实际以“每个穴位”为单位收费;

⑤中频脉冲电治疗,《韶关市基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》,应按每部位收费,实际却按每电极片收费;

该《办法》正式出台,是医保资金监管领域具有重大历史意义的文件,为进一步规范飞行检查工作提供了重要的参考标准。至此,医保常态化飞检有了对照依据,对依法查处违法使用医疗保障基金行为有了更高要求。

据悉,飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

《办法》明确,只要有下列情形之一,医疗保障行政部门可以启动飞行检查,涉及群众举报、大数据监控、媒体曝光,或是造成重大社会影响的,将直接开展检查。

值得一提的是,“举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的情况”这一情况也被列入飞行检查情形之中。为了加大监管力度和范围,国家将加大力度动员社会力量参与医保基金监管。

另外,《办法》强调,组织飞行检查的医保行政部门应当将飞行检查结果,纳入对被检地医保行政部门工作的综合评价体系,并对飞行检查结果处理情况进行督导,适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题,组织飞行检查的医保行政部门可以约谈被检查对象和相关医保部门负责人。其中,对于区域性、普遍性的问题,被检查对象所在地医保部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

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